某县新型农村合作医疗制度实施方案

6、严格执行受理凭证填写制度，XX县合医中心进行补偿时，经办人员必须认真填写受理凭证资料（一式两份），受理人必须签字，以免差错现象发生。

第三十五条 县外就医的参合农民，出院后应及时到经办机构办理补偿手续，特殊情况不应超过1个月。对在下一年度的3月30日前仍未送达当年补偿资料的，视为自动放弃合作医疗补偿。

第三十六条 同一农民出现既参加新型农村合作医疗又参加其它商业保险的，因病住院发生的医药费用，在实施补偿时互不影响，独立核算，不得相互抵顶或扣减。县合医管理中心必须用原件进行审核补偿，其它部门用与原件一致的复印件

第三十七条 连续参加合作医疗的农民出现跨年度住院者，如在下年度办理一次出院结算手续者，按上一年度补偿比例与办法办理补偿。如出院后需继续住院并重新办理了入院手续者，出院后按下年度补偿比例与办法办理补偿。

第三十八条 参合患者住院医药费补偿需提供的材料

1、正常住院者

(1)住院医药费统一收据；

(2)住院费用每日清单；

(3)住院病历复印件（县内乡级定点医疗机构不提供）。

(4)入院诊断建议书；

(5)出院证；

(6)合医证、身份证、户口簿原件及复印件。

2、其他情况需附加以下材料 ．

a、县外就医的需提供有关审批手续。

b、转诊转院治疗者，需提供转诊转院有关审批手续。

c、住院分娩者，需提供新生儿出生医学证明复印件。

d、在外急诊者，需提供急诊医院证明。

e、委托家属或他人办理者，需提供委托书及被委托代理人身份证件。
第六章 定点医疗机构的管理

第三十九条 定点医疗机构是指经卫生行政部门审核确定，按照新农合有关规定，为参合农民提供疾病的诊断、治疗、保健等服务的医疗机构。

第四十条 卫生行政部门要认真落实《XX省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，严格执行定点医疗机构准入及年检制度，对定点医疗机构实行动态管理，县合医管理中心负责定点医疗机构的日常监管工作。定点医疗机构确定实行方便农民就诊，技术功能合理，机构属性平等的基本原则。凡取得医疗机构执业许可证，业务管理规范，相关手续正规（XX省级财政厅印制的住院统一收据、一日费用清单等）的各级医疗卫生机构均可申请成为新型农村合作医疗定点医疗机构。XX县卫生行政部门审核合格确定后，向社会公布。XX县合医管理中心签订医疗服务合同后，方可承担新农合有关补偿任务。

第四十一条 定点医疗机构在接诊参合患者时，相关人员必须坚持先验证、登记，后处置的原则（急诊除外）。乡以上定点医疗机构必须设置新农合专门科室，配备专职人员，负责新农合相关工作。XX县合医中心直接管理，对参合农民在住院期间的医疗服务进行全程跟踪监督管理。参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写每日清单并由患者本人或其家属签字，未经患者本人或家属签字的医药费用不予补偿，患者有权拒付。

第四十二条 定点医疗机构要加强医疗设施建设，加强人员的培训和管理，完善落实各种诊疗规范和管理制度。严格执行相关政策，严格按照规定的医疗技术项目规范诊疗，因病施治、合理用药、合理检查；对大型医疗检查和自费药品的应用实行审批制度；临床上首选药品应为国产药品，不随意使用进口药品；不开大处方、人情方、“搭车”药；不滥用药、不滥开大型检查项目和重复检查项目；不随意放宽出入院标准，正确引导农民合理就医。各定点医疗机构要严格按照《XX省医疗服务收费标准》收费，规范出院带药标准（出院当日可带一天液体量，口服药不超三日量，，慢性病患者用药不超两周量），发现违规者严肃处理，直至取消定点医疗机构资格。各定点医疗单位要增强服务功(本文来自www.2xuewang.com，转载请注明！)能，提高服务质量，为参合农民提供良好的医疗服务。

第四十三条 各定点医疗单位要严格进行初审，并实行出院当日现场垫付补偿。凡不实行出院当日现场垫付补偿或因工作不负责任，将不予补偿费用予以补偿，XX县合医管理中心复审发现后，予以拨回拒付。其中，已经补偿的范围外费用由定点医疗机构和派驻经办人员共同承担，其中，定点医疗机构负担80%，派驻经办人员负担20%。

第四十四条 参合农民住院，因病情需要，确需大量使用新农合目录外药品和诊疗项目的，必须事先征求患者或家属意见，可签订同意书，以免发生纠纷，发生的费用由患者全部承担。由患者不同意使用而发生的新农合范围外医药费用，定点医疗机构负担100%。特殊检查服务项目、重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用。如未经患者签名，或虽有患者签名、但违反第四十二条规定用药和检查，其所发生的费用由定点医疗机构自行负担。

第四十五条 定点医疗机构要单独建立合作医疗资金收付科目，实行计算机联网管理。做到日清月结，一月一上报，一月一结账。

第四十六条 定点医疗机构实行年检制度及不定期抽检制度。经考核合格的定点医疗机构，将作为下一年度确定定点资格的依据；不合格且经整改后仍不达标的，将取消定点资格。

第七章 合作医疗的监督

第四十七条 县新型农村合作医疗监督委员会负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第四十八条 县合医中心要建立举报投诉制度，在每一个定点医疗机构设立举报箱，向社会公布投诉电话，对举报投诉做好详细记录，由专人负责调查处理，及时将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会报告，对投诉事项要在30个工作日内给予回复。

第四十九条 县合医中心定期向新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告合作医疗基金的收支情况，主动接受监督。

第五十条 卫生、财政部门要定期对合作医疗基金的筹集、使用等情况进行监督检查，审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第五十一条 县合医管理中心建立和完善合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报。县合医管理中心与定点医疗机构实行计算机联网管理，对定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用的支付情况进行动态监控。

第五十二条 XX县合医管理中心提供本单位合作医疗基本用药和医疗服务项目价格，以便补偿复审时核查。

第五十三条 县合医管理中心要加强对定点医疗机构的日常监管，XX县新农合药品招标制度有关规定，不在招标公司购进或随意抬高药价，损害参合农民利益的，县合医管理中心对药价虚高部分不予补偿；情节严重的，可暂停该定点医疗机构的合作医疗补偿，促其整改合理后，再予以恢复。

第五十四条 合作医疗基金运行情况实行公示制度。定点医疗机构要定期或不定期对新农合收费项目及价格，补偿范围及标准，补偿人次及金额等情况进行公示，接受社会和群众监督。各村委会也要把参合农民住院就医作为村务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受村民的监督。

第五十五条 建立医疗费用通报和警示告诫制度。县合医管理中心要对辖区内定点医疗机构的医疗费用定期进行分析评估，随时掌握医疗费用动态，对及时公布各级各类定点医疗机构的费用信息。为保证合作医疗基金的安全运行，县合医管理中心可根据住院次均费用及日均费用限制标准，对超标的单位发出警示告诫通报。

第八章 考核与奖惩

第五十六条 县新型农村合作医疗管理委员会负责组织对本辖区合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由政府予以表彰。

第五十七条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医药费用外，取消当年全部家庭成员的合作医疗住院补偿资格，视其情节轻重，给予批评教育；构成犯罪的，移交司法机关处理。

1、将本人合医证转借他人就诊的；

2、开虚假医药费收据、处方冒领合作医疗补偿资金的；

3、因本人原因，不遵守合作医疗制度，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

5、利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

6、其它违反合作医疗管理规定的行为。

第五十八条 合作医疗经办机构的工作人员有下列行为之一者，XX县XX县卫生局责令改正，视其情节轻重，对其给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予一(本文来自www.2xuewang.com，转载请注明！)定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

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