某县新型农村合作医疗制度实施方案

2、住院分娩定额补偿

XX县定点医疗机构正常产住院分娩实行定额补偿。参合孕产妇正常产住院分娩，乡级每例补助200元，县级每例补助300元。孕产妇住院分娩被确定为“降消”项目补助对象的，要先执行“降消”项目规定的定额补助政策，再由合作医疗基金按规定给予补偿，但合计补助金额不得超过其实际住院费用。住院剖腹产者按住院补偿比例计算，县外正常产住院分娩者不予定额补偿。

3、非住院大额门诊补偿

（1）非住院大额门诊疾病包括重症慢性病和其它费用较大的慢性疾病，确定补偿 病种为16种：慢性心功能衰竭、高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管病后遗症、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代偿）、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、精神分裂症、活动性结核病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。

（2）XX县人民医院专家组检查诊断确定，并领取《慢性病诊疗手册》，XX县合医管理中心备案，凭相关正规手续补偿，专家组必须进行定期鉴定。

（3）参合农民持《慢性病诊疗手册》在乡级以上定点医疗机构就诊，定点医疗机构对慢性病病人就诊建立个人档案，使用专用处方取药。

（4）县人民医院难以确诊的慢性病或者不能提供慢性病患者所需药品及相关检查的，XX县外上级公立医院进行确诊或发生相关医药费用。

（5）慢性病补偿不设起付线，补偿比例为20%，每人全年累计最高补偿额为5000元，慢性病用药需在各级定点医疗机构相应用药目录内，所用药品和进行的检查要与所患疾病治疗相关或一致，否则予以全部剔除。

（6）慢性病补偿所需的资料有：诊断建议书，门诊病历，检查、检验报告，县内乡级以上定点医疗机构的（XX县外上级公立医院）处方和正规医药费收据，身份证（或户口簿），合作医疗证等六项资料。资料要齐全，手续要完毕。

第三十条 补偿方式

资金的补偿与拨付程序为：县合医中心于每月的25日前审核汇总并申请财政部门审核开具支付凭证，XX县合医中心合作医疗基金支出户，XX县XX县内各定点医疗机构的银行账户，XX县合医中心直接支付给参合农民。做到财政部门管账不管钱，银行管钱不管账，经办机构用钱不见钱，实行基金收支分离，管办分开的封闭式运行。

1、门诊费用补偿方式：参合农民患病凭身份证明、XX县内本人户口所在地乡及本村两级定点医疗机构门诊就诊时，由医生开处方并在家庭账户和合医证上记录本次应享受的补偿金额，同时填写门诊补偿登记表，由医疗机构垫付直接为患者减免，超支部分补付现金，结余滚存。对辖区内村定点医疗机构门诊医药费用的支付，由乡镇经办机构建立家庭账户台账，村定点医疗机构持家庭账户和门诊费补偿表按月报乡镇经办机构与台账审核、核减，XX县合医中心复审汇总并申请财政部门划拨合作医疗资金。

2、非住院大额门诊补偿与支付：参合农民患病凭身份证明、合医证、XX县内乡级以上定点医疗机构就诊，由定点医疗机构垫付直接为患者减免。XX县合医中心审核，并申请财政部门划拨合作医疗资金。XX县外上级公立医疗机构发生的慢性病医药费用，XX县XX县财政部门划拨合作医疗资金，XX县合医中心直接支付给参合农民。县外慢性病审核补偿的时间为每年的6月10日?d20日，11月10?d20日，慢性病门诊医药费用总额以自然年度为单位计算，跨年度不得累计。

3、住院费用补偿方式：

（1）参合农民患病需持合医证、身份证（户口簿）XX县XX县乡两级定点医疗机构自由选择就医住院，入院时先自付押金，出院时由医疗机构垫付资金直接为患者补偿。定点医疗机构持补偿汇总表和相关补偿资料，XX县合医中心审核，县合医中心复审无误后汇总并申请财政部门划拨合作医疗资金。XX县XX县乡两级定点医疗机构正常产住院分娩定额补偿方式同上。

（2）XX县外公立医疗机构住院的医药费用，先由患者自行垫付，XX县合医中心审核，月底汇总并申请财政部门划拨合作医疗资金，XX县合医中心直接支付给参合农民。

第三十一条 合作医疗的补偿范围

合作医疗补偿的病种为辖区内的常见病、多发病、地方病。

定点医疗机构要严格执行《XX省新型农村合作医疗基本用药目录》。县合医中心应密切注意医疗机构使用药品目录情况，对发现的高价药品，如有疗效相近的其它目录内可代替药品品种时，要及时通知定点医疗机构，对此药品停止补偿，切实维护参合农民的利益，保证统筹基金的收支平衡，XX县新型农村合作医疗制度的稳步运行。药品能用普通的就不用贵重的，能用口服的就不用注射的，能用国产的就不用进口的，并定期进行用药分析，对滥用药、开大处方等违规行为追究处罚。

3、门诊及非住院大额门诊补偿：补偿医药费用（药品需在用药目录内）。

4、住院补偿：普通床位费、目录内中西药费、手术麻醉费、检验费、放射费、检查费、治疗费、诊疗费、护理费、监护费、输氧费、血费、一次性医用材料（患者所需生活用品材料除外）等费用。体内置放材料（如瓣膜置换、人工关节、人工晶体、人工股骨头等）及特殊治疗项目（如肾移植、角膜移植、血管移植等），按实际支出项目的60%计入补偿基数（使用进口材料必须参照国产同类材料价格进行计入）。住院前15天与本次疾病诊断相关的检查及治疗费用。住院当日发生的门诊医药费用。新生儿分娩后因病同期住院治疗发生的医药费用。

5、其它支付部分费用的诊疗项目

参照《XX省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》有关规定执行。

第三十二条 合作医疗不予补偿范围

l、按国家公费医疗规定不能报销的医疗项目、药品、超标床位费、残疾辅助器具、救护车费用以及其他交通费用；

2、因本人打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、违章作业、交通事故、工伤、医疗事故等发生的医药费用；

3、因计划生育手术发生的医药费用；

4、住非定点医疗机构发生的医药费用(急诊除外)；

5、因生理缺陷而进行的整容、矫形手术发生的医药费用；

6、XX省规定应当由个人支付的医药费用；

7、不属基本用药目录范围内的药品费用；

8、有他人承担责任而发生的医药费用；

9、因自然灾害造成大范围危重病人抢救而发生的医药费用；

10、不能提供统一规范收据和按规定取得相关补偿资料的医药(本文来自www.2xuewang.com，转载请注明！)费用；

11、治疗期间与病情无关的医药费用，处方与诊断不符的药品费用等；

12、住院期间发生的门诊医药费用；

13、新生儿分娩后因病同期住院治疗出院后，再次入院而发生的医药费用；

14、未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用，其它药品，超出规定价格收取的费用；

15、其它不予支付的诊疗项目和医疗服务设施费用，参照《XX省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》有关规定执行。

第三十三条 对已参合农民在下一保障年度未继续参合者，其家庭账户结余资金不得退还，可继续使用，但不能享受合作医疗其他待遇。

第三十四条 严格执行转诊转院备案登记审批制度

1、XX县可直接转诊，不需要转诊审批。XX县XX县外上级公立医疗机构诊治者，必须进行转诊审批。具体办法是：XX县内定点医院主管医师填写《XX县参合农民转诊转院审批表》，经科主任签字，院合医办审核签注意见，XX县合医管理中心审查备案后，方可外出诊治。对危重病人及疑难病症，因医疗条件和技术水平所限，本医疗机构不能诊治的要及时转诊，以免延误病情，确保医疗安全。

2、XX县外医院就诊的参合农民，XX县合医中心办理外出就医备案登记审批手续。

3、 XX县合医管理中心备案登记,XX县外定点医院住院治疗者，XX县外医院补偿比例减半补偿；XX县外非定点医院住院治疗者一律不予补偿。

4、XX省外务工、经商、上学的参合人员，在外地患病住院（必须住乡级以上公立医疗机构），在住院的7日内由家属持村委出具的外出证明和住院证、合医证、身份证、XX县合医中心办理审批备案手续，特殊情况可电函办理。未办理有关手续者补偿比例减半。

5、对于因危、XX县外医院（乡级以上）住院治疗者，在7日内由其家属持急救住院证明、合医证、身份证、XX县合医中心补办转诊和备案手续。在渡过危险期后，XX县内定点医疗机构治疗，否则，补偿比例减半。

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