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公路
小型构件成品抽样自检表
桥涵表43
合同段工程名称
桩号或部位检查日期
构件名称
本批施工日期开始年月日时结束年月日时
抽样频率预制块数：抽样块数：抽样频率：
混凝土强度试块编号
R28
尺寸
(mm)长设计值实测值废弃数合计废弃
宽设计值实测值废弃数
高设计值实测值废弃数
外
观
质
量平整度允许值实测值废弃数合计废弃
掉角程度废弃数
裂纹程度废弃数
麻面程度废弃数
合格率（%）
备注
检查结果：
检查技术主管
监理意见：
签名：年月日
，大小：363 KB