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被保险人＿＿＿
保险单号码＿＿＿

本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下列各种船
舶的保险

船舶名称种类船质结构用途制造年份总吨位或马力船舶造价保险金额费率保险费



航行区域载重吨船籍港
总保险金额：人民币保险期限：个月自年月日零时起至
年月日二十四时止
保险费总数：人民币

特别约定：
保险公司或代理单位签章
年月日
经理:副经理：主管负责人：复核：制单：

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