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万州区分水中心卫生院2017年月卫生服务质量综合评价自查报告,http://www.2xuewang.com
万州区分水中心卫生院201x年月卫生服务质量综合评价自查报告
为了进一步增强卫生院的服务管理意识，改进服务质量，提高服务水平，今年6月下旬，分水中心卫生院根据世界银行贷款卫生Ⅷ项目制定的《农村乡镇卫生院卫生服务综合评价操作指南》（以下简称《指南》），本着客观、持续、透明、前瞻、综合评价与局部评价相结合的评价原则，通过现场观察、访问，查阅常规报告、报表，抽样调查处方、病历、门诊登记，问卷调查等方式，对本院201x年7-12月卫生服务质量从服务结构、服务过程、服务结果即卫生院的系统资源、动态运动的质量与效率、最终质量的测度三个方面进行了综合评价。现将自评结果报告如下：
一、自评结果
从自评总体情况来看，本院的服务结构在物质结构、组织结构方面较为标准、规范；服务过程在公共卫生方面除0-7岁儿童系统管理与《指南》要求存在差距外，其他如四苗全程接种、新生儿乙肝及时全程接种、孕产妇系统管理、住院分娩、新法接生等方面工作进展顺利；服务结果除门诊处方费用和平均住院费用较高外，其他结果满意度较高。存在的不足主要表现在人员结构上具有高、中级技术职称人员所占比例达不到要求，门诊用药和处方书写不规范等。具体评价情况为：
（一）服务结构方面
1、人力结构：人员结构基本合理，分水镇总人口18219人，中心卫生院职工总数84人，其中业务人员76人，占90.5％,防保人员2人，符合《指南》要求；高级职称1人，占1.3％，比《指南》要求低0.7个百分点；中级职称7人，占9.2％，比《指南》要求低2.8个百分点；初级职称68人，占89.5％；卫技人员中，大专学历16人，占21％，中专52人，占68％，均达《指南》要求。技术水平达标，严格执行准入制度，所有医务人员都持证上岗，具有助理执业医师以上资格的有38人，本年度接受继续教育培训的业务人员有67人，占88％。
2、物质结构：卫生院的建筑、设备、基础设施包括生活服务设施等都符合国家规定的设施配置标准；就医环境安全、舒适、卫生、整洁，医务人员着装规范；药品管理规范，严格执行《中华人民共和国药品管理法》，进药渠道正规，所购药品经销商都具有《药品生产企业许可证》、《营业执照》和药品批号，毒麻药品实行专人管理，且用量符合规定，未使用过期药品；一次性用品管理规范，卫生院一次性用品（如注射器、输液管、敷料等）的采购、储存与保管、使用、处理或销毁等符合国家和本地区设定的乡卫生院一次性用品管理制度，同时在处理时严格遵循《医疗废物管理条例》。
3、组织结构：功能定位明确，卫生院分别设有以基本医疗、预防、健康教育、康复等主要内容的科室，除具有一般卫生院的功能外，还承担了辖区内一般卫生院的业务指导工作；制度健全，制定了门诊登记、住院病历书写规范、院内感染控制、合理用药等卫生服务管理制度；制度执行严格，院内有考核制度执行情况的检查记录，且执行符合规定。
（二）过程质量
1、医疗过程
（1）操作规范：通过现场观察和询问的方式了解，医生在接诊病人后，能严格执行首诊负责制，包括问诊、检查、处理、会诊、转诊等；护士护理操作规范，严格 “三查七对”，严格无菌操作，且动作熟练。
（2）用药规范：在201x年7-12月份的门诊处方中，随机抽取了809张，经分析统计，门诊用药符合率达92％，达到《指南》要求；抗菌素联用（2联及2联以上）处方274张，占34％，比《指南》要求高4个百分点；激素处方160张，占19.8％，比《指南》要求高4.8个百分点；门诊用药总药次数4641种，基本药物次数2799种，基本药物使用率为61％，比《指南》要求低19个百分点；门诊处方平均药数为5.8种，比《指南》要求高1.8种；静脉输液处方206张，占25.5％，符合《指南》要求。
（3）技术水平：随机抽查门诊登记800条，合格685条，抽样合格率为85.6％，达到《指南》要求；抽查门诊处方829张，书写合格处方577张，书写抽样合格率为69.6％，比《指南》要求低10.4个百分点；抽查住院病历190份，书写合格171份，合格率为90％，达到《指南》标准。
2、公共卫生
（1）预防方面：法定传染病管理规范，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》开展传染病的防治工作，有传染病的登记、报告、及时应急措施等记录；突发公共卫生应急反应系统健全，制定了突发公共卫生事件应急预案，并有专门的人员、设备和组织体系；四苗全程接种较好，本期应完成四苗应种70人，实际全程接种67人，接种率达95.7％，达到《指南》要求；应完成乙肝及时全程接种的新生儿50人，实际完成50人，接种率达100％。
（2）保健方面：0-7儿童系统管理与《指南》要求存在一定差距，分水镇0-7岁儿童1420人，纳入系统管理的有962人，系统管理率为68％，比《指南》要求低44个百分点；孕产妇系统管理、住院分娩、新法接生三个面均达到《指南》要求，本期孕产妇145人，纳入系统管理的有124人，系统管理率达85.5％；本期共有产妇115人，住院分娩98人，住院分娩率达85％，高危孕妇3人，高危孕妇住院分娩3人，高危孕妇住院分娩率达100％；新法接生112人，新法接生率达97.4％。
（3）健康教育方面：院内有健康教育板报及宣传单。
（三）结果质量
1、健康改善效果好。随机抽查住院病人190人，治愈好转185人，住院治愈好转率达97％，比《指南》要求高7个百分点。
2、整体满意度高。随机抽查卫生院附近村民30名，认为医护人员服务热情且工作认真的村民有25人，占83％；认为就诊时无他人旁观且为病情保密的村民有25人，占83％；愿意向他人推荐本院且推荐过的村民有26人，占87％；没有与医务人员发生纠纷或认为医患关系融洽的村民有27人，占90％。
3、费用指标：平均门诊处方药品费用偏高，随机抽查门诊处方809张，药品总费用20254元，平均门诊处方药品费用25元，比《指南》要求高10元；住院费用高，抽查住院病人190人，平均住院费用866元，比《指南》要求高266元；药品收入比例合理，7-12月，卫生院药品收入296739元，业务收入946535元，药品收入占业务收入的31.35％，符合《指南》要求。
二、自评中发现的问题及原因
1、高、中级职称人员比例不达标。《指南》要求高、中级以上职称所占专业技术人员的比例为2%、12%，本院业务人员76人，其中具有高级职称的人员1人，占1.3%，具有中级职称人员7人，占9.2%，比《指南》要求分别低0.7和2.8个百分点,即按比例要求高级差1人，中级差2人。不达标的原因：一是上级下达的高、中级职称晋升指标不够；二是医务人员的业务水平达不到要求，如中级资格考试不合格；三是计算机、英语考试不合格。
2、门诊用药不规范
（1）门诊抗生素联用及激素使用超标。随机抽取201x年7-12月门诊处方809张，其中抗生联用处方274张，占34%，激素处方160张，占19.8%，分别与《指南》要求高4和4.8个百分点。经分析二者超标使用主要是由于医生诊疗水平不高，对抗生素抗菌谱掌握不牢、对激素使用指针对性掌握不严，致使用药大包大揽，缺乏针对性。
（2）《基本药物目录》使用率低。随机抽查的809张门诊处方，经统计，基本药物占61%，比《指南》要求的80%低19个百分点。二者存在差距的原因为：卫生Ⅷ项目《基本药物目录》主要是针对乡镇卫生院制定的，而中心卫生院的病人一般是由乡镇卫生院转来的，病情相对较重，用药面要宽。
3、门诊处方平均药种超标。经统计，本院平均药数为5.8种，比《指南》要求的4种多1.8种，其原因主要是由于医生诊疗水平不高，用药缺乏针对性。
4、处方书写不规范。主要表现为：处方药品剂型、剂量和使用方法书写不规范，处方有涂改，部分处方无司药人员署名等。其原因是医生对处方书写规范要求掌握不严。
5、0-7岁儿童系统管理率低。经统计本院0-7岁儿童系统管理率为51%，比《指南》要求的95%低44个百分点。其原因是儿童系统管理《指南》要求与妇幼管理方面的要求存在差距，妇幼方面只要求0-3岁的儿童纳入系统管理，因3岁以上的儿童基本上已入托或入学，纳入了幼儿园和学校管理，脱离了卫生院的监控。
6、平均处方药品费用高。其原因一是病情重，用药档次高；二是医生诊疗水平不高，用药缺乏针对性，开大处方。
7、平均住院费高。其原因一是病情重，用药档次高、住院时间长；二是手术病人多，手术费高。
三、改进计划
（一）长远计划：3-5年内分别培养高级职称1人，中级职称2-3人。具体措施为：
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