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法院诉讼文书样式９３
××××人民法院
行政裁定书
（停止执行具体行政行为或驳回申请用）
（××××）×行×字第××号
原告……（写明姓名或名称等基本情况）。
被告……（写明行政机关名称和地址）。
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）
原告×××不服××××（行政机关名称）××××年××月××日×××字第××号处罚决定（复议决定或其他具体行政行为），向本院提起诉讼，本院已依法受理。现原告以……（简写申请停止执行具体行政行为的理由）为由，向本院申请停止执行……（简写申请停止执行具体行政行为的名称）。
经审查，本院认为，……（写明应当停止执行具体行政行为或者驳回申请的理由）。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十四条（裁定停止执行的，尚需写明“第×项”）的规定，裁定如下：
……〔写明裁定结果。分两种情况：
第一、停止执行的，写：
“在本案诉讼期间，停止执行……（写明停止执行具体行政行为的名称）。”
第二、驳回申请的，写：
“驳回原告×××的申请。”〕
如不服本裁定，可以向本院申请复议一次，复议期间不停止裁定的执行。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××，行政裁定书（停止执行具体行政行为或驳回申请用）