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交通事故（违规）报告书
正面
董事长：管理者：报告者：年月日
事故种类死伤a.正面碰撞b.追撞c.迎头撞上下班d.侧面顶撞
物品e.平交道f.翻车g.接骗h.行人I.其他
发生时间年月日（星期）午前/午后时分
发生地点
见证人及
警察签名
和解
我方对方
驾驶人
姓名年龄岁姓名
单位车号住址
驾驶原因身份驾驶•行人•其他（）
公司名称
同车者其他人住址
驾照种类
编号驾照种类同车者人
取照
年月日车
份年车号车型
年份
损坏部分
及程度损坏部分
及程度
意见意见
损坏程度车辆板金元损坏程度车辆板金元
烤漆元烤漆元
零件元零件元
其他元其他元
合计元合计元
身体受伤程度身体受伤程度
物件物件
其他其他
总经理：主管：填表：
反面
事原
故因
发及
生状
况道路宽m速限其他状况：
路面柏油（有/无凸）•干燥•滋润•结冻•积雪
交通
状况车辆：混乱•多•稀疏•几乎无
行人：混乱•多•稀疏•几乎无
现场简图
（详细记载）
（请管理者填写以下事项）
驾驶人状况事故前一个月休假日数日•休假开始事故止上班日数日
精神状况
道路状况
个性
事故纪录
开车经验对此车年个月•对皮种车车个月
其他
处理年月日处理完毕
防止再度发生
的对策
对该驾驶人
的处置措施
损坏费用
的负担
总修理费元修理名称TEL
理赔及对方负担元保险公司名称TEL
本公司负担元事故当事者负担元
备注：
…………
，大小：4.57 MB