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模板安装(含预制构件)工程检验批质量验收记录
（GB50204-20xx）表4.2编号：010601（1）/020xx1（1）020xx6（1）□□□
工程名称分项工程名称项目经理
施工单位验收部位
施工执行标准
名称及编号专业工长
(施工员)
分包单位分包项目经理施工班组长
质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录
主
控
项
目1上下层
模板安
装安装现浇结构的上层模板及其支架时下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准并铺设垫板（第4.2.1条）
2隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接搓处
（第4.2.2条）
一
般
项
目1模
板
安
装①模板的接缝不应漏浆木模板应浇水湿润但模板内不应有积水；②模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂；③模板内的杂物应清理干净；④对清水混凝土及装饰混凝土工程应使用能达到设计效果的模板；
（第4.2.3条）
2地坪
胎膜应平整光洁不得产生影响结构质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓
（第4.2.4条）
3梁板
起拱对跨度不小于4m的应按设计要求起拱；当设计无具体要求时起拱高度宜为跨度的11000~31000
（第4.2.5条）
4现浇
结构
模板
偏差项目允许偏差(mm)实测值
轴线位置5
底模上表面标高±5
截面
内部
尺寸基础±10
柱、墙、梁+4-5
层高
垂直
度≯5m6
>5m8
相邻两板表面高低差2
表面平整度5
续下表
010601（1）/020xx1（1）020xx6（1）□□□说明
强制性条文
4.1.1模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设
计模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧
压力以及施工荷载
主控项目
4.2.1安装现浇结构的上层模板及其支架时下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、
下层支架的立柱应对准并铺设垫板
检查数量：全数检查检验方法：对照模板设计文件和施工技术方案观察
4.2.2在涂刷模板隔离剂时不得沾污钢筋和混凝土接槎处
检查数量：全数检查检验方法：观察
一般项目
4.2.3模板安装应满足下列要求：
1、模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前木模板应浇水湿润但模板内不应有积水；
2、模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂但不得采用影响结构性能或妨碍装饰工程施工
的隔离剂；
3、浇筑混凝土前模板内的杂物应清理干净；
4、对清水混凝土工程及装饰混凝土工程应使用能达到设计效果的模板
检查数量：全数检查检验方法：观察
4.2.4用作模板的地坪、胎模等应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓
检查数量：全数检查检验方法：观察
4.2.5对跨度不小于4m的现浇钢筋混凝土梁、板其模板应按设计要求起拱；当设计无具体要求时起
拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000
检查数量：在同一检验批内对梁应抽查构件数量的10%且不少于3件；对板应按有代表
性的自然间抽查10%且不少于3间；对大空间结构板可按纵、横轴线划分检查面
抽查10%且不少于3面
检验方法：水准仪或拉线、钢尺检查
4.2.6固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞均不得遗漏且应安装牢固其偏差应符合表4.2.6（表
略）的规定
检查数量：在同一检验批内对梁、柱和独立基础应抽查构件数量的10%且不少于3件；对
墙和板应按有代表性的自然间抽查10%且不少于3间；对大空间结构墙可按相
邻轴线间高度5m左右划分检查面板可按纵横轴线划分检查面抽查10%且均不少
于3面
检验方法：钢尺检查
4.2.7现浇结构模板安装的偏差应符合表4.2.7（表略）的规定
检查数量：在同一检验批内对梁、柱和独立基础应抽查构件数量的10%且不少于3件；对
墙和板应按有代表性的自然间抽查10%且不少于3间；对大空间结构墙可按相
邻轴线间高度5m左右划分检查面板可按纵、横轴线划分检查面抽查10%且均不
少于3面
4.2.8预制构件模板安装的偏差应符合表4.2.8（表略）的规定
检查数量：首次使用及大修后的模板应全数检查；使用中的模板应定期检查并根据使用情况不定
期抽查
注：本表由施工项目专业质量检查员填写专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织
项目专业质量（技术）负责人等进行验收
（GB50204-20xx）表4.2接上表
一
般
项
目55固定在
模板上
的预埋
件、预
留孔和
预留洞
的允许
偏差项目允许偏差(mm)施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录
预埋钢板中心线位置3
预埋管、预留孔
中心线位置3
插筋中心线位置5
外露长度+100
预埋
螺栓中心线位置2
外露长度+100
预留
洞中心线位置10
尺寸+100
6预制
构件
模板
安装
的偏
差长
度板、梁±5
薄腹梁、桁架±10
柱0-10
墙板0-5
宽
度板、墙板0-5
梁、薄腹梁、
桁架、柱+2-5
高（厚）度板+2-3
墙板0-5
梁、薄腹梁、
桁架、柱+2-5
侧向
弯曲梁、板、柱L1000且≤15
墙板、薄腹
梁、桁架L1500且≤15
板的表面平整度3
相邻两板表面高低差1
对角
线差板7
墙板5
翘曲板、墙板L1500
设计
起拱薄腹梁、桁架、
梁±3
施工操作依据
质量检查记录
施工单位检查
结果评定
项目专业项目专业
质量检查员：技术负责人：
年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
注：L为构件长度(mm)

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