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| | 单位名称 | (公章)|
| | | 年 月 日|
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| | 法定代理人 |(签章)| 委托代理人 |(签章)|
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|中| 联系人 | (签章) |
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|介| 住 所 | |
| |(通讯地址) | |
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|方| 电话 | | 电挂 | |
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| | 开户银行 | |
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| | 帐号 | |邮政编码| |
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印花税票粘贴处
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|登记机关审查登记栏: |
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| 技术合同登记机关(专用章) |
| 经办人: (签章)19 年 月 日 |
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